Exercice coordonné infirmier : CPTS, MSP et équipes de soins primaires

Travailler en équipe avec les autres professionnels de ville est devenu la norme dans les soins primaires. Équipe de soins primaires, maison de santé pluriprofessionnelle, communauté professionnelle territoriale de santé : chaque organisation répond à un besoin différent et repose sur des règles et des financements propres. Ce guide vous aide à comprendre ces formes d'exercice coordonné, la place que vous pouvez y prendre comme infirmier et la façon dont l'équipe est rémunérée.

Qu'est-ce que l'exercice coordonné ?

L'exercice coordonné désigne l'organisation de professionnels de santé qui choisissent de travailler ensemble autour d'un projet commun pour les patients d'une patientèle ou d'un territoire. Il se distingue de l'exercice en cabinet de groupe, qui mutualise surtout des locaux et des moyens.

Le Code de la santé publique prévoit plusieurs formes, de la plus souple à la plus structurée :

• l'équipe de soins primaires (ESP), centrée sur une patientèle ;
• la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), structure juridique qui regroupe des professionnels autour d'un projet de santé ;
• le centre de santé, où tous les professionnels sont salariés ;
• la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), qui organise les soins à l'échelle d'un bassin de population.

Ces formes ne s'excluent pas : une MSP peut adhérer à une CPTS, et un infirmier libéral peut faire partie d'une ESP tout en étant membre de la CPTS de son territoire.

Qu'est-ce qu'une équipe de soins primaires (ESP) ?

L'article L1411-11-1 du Code de la santé publique définit l'équipe de soins primaires comme un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours. Selon les agences régionales de santé, elle regroupe plusieurs professionnels assurant des soins de premier recours, dont au moins un médecin généraliste, qui coordonnent leurs actions pour améliorer le parcours de leurs patients.

L'ESP est la forme la plus souple de l'exercice coordonné. Elle se construit autour d'un projet de santé et convient bien aux professionnels qui veulent formaliser une coopération existante (suivi à domicile de patients complexes, sortie d'hospitalisation, patients diabétiques) sans créer de structure dédiée.

Qu'est-ce qu'une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) ?

La maison de santé est définie à l'article L6323-3 du Code de la santé publique : c'est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux ou des pharmaciens, qui élaborent un projet de santé commun.

Qui peut créer une MSP ?

L'Assurance maladie cite parmi les professionnels qui peuvent constituer une MSP : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, biologistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues et autres professionnels de santé. Pour les ARS, une MSP réunit au minimum deux médecins généralistes et un professionnel paramédical.

Pourquoi constituer une SISA ?

Pour percevoir la rémunération d'équipe versée par l'Assurance maladie, la MSP doit être constituée en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA). Une structure qui n'a pas encore ce statut peut signer le contrat si elle s'engage par écrit à se constituer en SISA dans un délai de six mois à compter de la signature.

Bon à savoir : la SISA reçoit la rémunération collective de l'équipe. Vos actes de soins restent facturés individuellement, selon la NGAP, comme dans votre cabinet.

Comment est rémunérée une maison de santé ?

Les MSP et les centres de santé peuvent signer le contrat prévu par l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) du 20 avril 2017. La rémunération dépend d'indicateurs regroupés en trois axes :

1. Accès aux soins : horaires d'ouverture et soins non programmés, diversité de l'offre, missions de santé publique, implication des usagers.
2. Travail en équipe et coordination : fonction de coordination, concertation pluriprofessionnelle, protocoles pluriprofessionnels, coordination externe.
3. Système d'information : niveau standard exigé, niveau avancé valorisé.

Certains indicateurs sont des prérequis (horaires et soins non programmés, réponse aux crises sanitaires graves, fonction de coordination, système d'information de niveau standard). D'autres sont des socles, comme la concertation pluriprofessionnelle et l'élaboration de protocoles. Les indicateurs sont convertis en points, avec une valeur du point de 7 €. Une avance de 60 % est versée au plus tard le 30 avril, le solde suit l'année suivante.

L'Assurance maladie indique une rémunération moyenne d'environ 80 000 € par MSP sur une année pleine. Les valeurs sont susceptibles d'évoluer : vérifiez-les sur la page de l'Assurance maladie consacrée à la rémunération des MSP.

Qu'est-ce qu'une CPTS ?

La communauté professionnelle territoriale de santé, prévue à l'article L1434-12 du Code de la santé publique, réunit à leur initiative les acteurs de santé d'un territoire pour améliorer l'organisation des soins de ville et la coordination avec l'hôpital. C'est une organisation ouverte : professionnels libéraux de premier et de second recours, MSP, centres de santé, établissements de santé et d'hospitalisation à domicile, EHPAD, SSIAD et autres structures médico-sociales, acteurs de prévention.

Les missions socles

• faciliter l'accès aux soins, notamment l'accès à un médecin traitant et les soins non programmés ;
• organiser des parcours pluriprofessionnels autour du patient ;
• développer des actions territoriales de prévention ;
• contribuer à la réponse aux crises sanitaires.

Les missions complémentaires

La CPTS peut aussi développer la qualité et la pertinence des soins et accompagner les professionnels de santé du territoire, par exemple pour favoriser l'installation de nouveaux confrères.

Comment rejoindre ou créer une CPTS ?

Pour rejoindre une CPTS existante, adressez-vous directement à elle : l'adhésion est volontaire et ouverte à tous les professionnels du territoire. Pour en créer une, l'Assurance maladie décrit le parcours suivant :

1. Contactez l'ARS et la caisse d'assurance maladie de votre département, qui s'engagent à vous répondre sous 15 jours.
2. Déposez une lettre d'intention présentant le territoire et les premiers partenaires.
3. Rédigez le projet de santé, avec un appui statistique sur les besoins du territoire.
4. Constituez la structure, le plus souvent une association loi 1901.
5. Faites valider le projet par l'ARS : sans réponse sous deux mois, il est réputé validé.
6. Signez le contrat ACI CPTS avec l'ARS et l'Assurance maladie pour obtenir le financement.

Point de vigilance : la CPTS s'engage sur des missions et des résultats. Avant d'entrer au bureau ou au conseil d'administration, évaluez le temps de réunion et de coordination que vous pouvez dégager en plus de votre tournée.

Comment une CPTS est-elle financée ?

Le financement relève de l'accord conventionnel interprofessionnel signé le 20 juin 2019 et de ses avenants. Il dépend de la taille de la CPTS, classée de 1 à 4 selon la population couverte :

• une enveloppe de fonctionnement comprise entre 50 000 et 90 000 € par an selon la taille ;
• pour chaque mission, une part fixe (les moyens engagés) et une part variable (les résultats obtenus) ;
• une majoration pour les CPTS de taille 4 qui comptent au moins 100 membres.

Ces sommes sont versées à la CPTS, qui les affecte à son fonctionnement et à ses missions. Les montants actualisés figurent sur la page de l'Assurance maladie consacrée à la rémunération des CPTS.

Quelle est la place de l'infirmier dans l'exercice coordonné ?

L'infirmier libéral est un acteur central de ces organisations, parce qu'il intervient au domicile et voit ses patients souvent.

• En ESP ou en MSP : participation aux réunions de concertation pluriprofessionnelle, rédaction et application des protocoles pluriprofessionnels, suivi partagé des patients chroniques, sorties d'hospitalisation.
• En CPTS : engagement dans les parcours, les actions de prévention (vaccination notamment), les soins non programmés, la réponse aux crises sanitaires, et participation aux instances de l'association.
• Dans les deux cas : la consultation infirmière et les protocoles de coopération trouvent un cadre naturel dans l'exercice coordonné.

Pour aller plus loin, consultez nos guides sur la consultation infirmière et sur les protocoles de coopération.

MSP, CPTS ou ESP : comment choisir ?

Le choix dépend de votre projet :

• vous travaillez déjà avec un ou deux médecins et quelques confrères autour d'une patientèle commune : l'ESP formalise cette coopération ;
• vous voulez un projet structuré, doté d'une personnalité morale et d'une rémunération d'équipe : la MSP constituée en SISA ;
• vous voulez agir sur l'organisation des soins de tout votre territoire : la CPTS, à laquelle vous pouvez adhérer quel que soit votre mode d'exercice.

Si vous préparez votre installation, notre guide devenir infirmier libéral détaille les démarches, et le guide NGAP et facturation rappelle les règles de cotation qui continuent de s'appliquer en exercice coordonné.

Sources officielles

• Assurance maladie : Constituer ou rejoindre une MSP, Rémunération des MSP, Structures concernées par l'ACI, Constituer une CPTS, Rémunération des CPTS
• Code de la santé publique : article L1411-11-1, article L1434-12, article L6323-3
• Agences régionales de santé : Les CPTS en Provence-Alpes-Côte d'Azur, Exercice coordonné de premier recours (ARS Nouvelle-Aquitaine)